新型コロナウイルス患者に対するICUケアの質

はじめに

2020年に新型コロナウイルスによるパンデミックが宣言されて以降、ICUの日常は以前と全く異なるものになりました。以前にはなかった厳しい感染コントロール規制、家族の面会制限、そしてスタッフ配置の変更とPPE装着の義務…。このような中で、患者さんは十分な質が保たれたICUケアを受けられているのでしょうか。今回はFrontiers in Medicine誌から出版されたABCDEF bundleに関する論文を紹介します。

筆者コメント（劉）

患者さんが病院に入院するのは今ある病気を克服し、前と変わらない日常生活に戻ることが目的であり、治療はその手段にすぎません。しかし、ICUに入室するような重症患者は治療が上手くいき、病気が治っても、その後も様々な機能障害が続くため日常生活をおくる能力を著しく損ない、社会復帰できないケースもあるという現実があります。この状態は集中治療後症候群（Post Intensive Care Syndrome：以下PICS）と呼ばれ、その内情は身体機能障害・認知機能障害・身体機能障害から構成されます(1)。PICSになった患者は、病院退院後のADLとQOLが著しく低下してしまい、元の生活を行える人はICU患者の半分にも及びません(2)。

このPICSを克服するために、治療以外の部分でICUケアの質を高めることで患者のアウトカムを改善しようという多くの試みが推進されています。その有力なもののひとつがABCDEF bundleと呼ばれるものです(3)。ABCDEF bundleは６つのICUケアの合わせ技です。それぞれ一つ一つが有益なケアを組み合わせることで更なる効果を患者さんにもたらすことがわかっています。近年、世界中の学会がこのABCDEF bundleを積極的に推奨していました。しかし、この新型コロナウイルスによるパンデミックがすべての歯車を壊していきました。

論文概要

Implementation of the ABCDEF bundle for critically ill ICU patients during the COVID-19 pandemic:　A multi-national one-day point prevalence study Liu K, Nakamura K, Katsukawa H, et al.
Frontiers in Medicine. 2021; 8:735860.

本研究の目的

ABCDEF bundleやICU日記といったEvidence-based ICU Care (ICUケア) はPICSを克服し、患者の長期機能予後およびQOLを改善する手段として広く推奨されてきた(3, 4)。しかし、新型コロナウイルスによるパンデミックがもたらしたICUへの影響は大きく、近年の我々の調査により、ICUに入室したCOVID-19患者はABCDEF bundleを全く享受できていないことが分かった(5)。しかし、このパンデミックの影響はICU全体に及んでおり、COVID-19患者だけでなく、COVID-19患者ではない他の多くのICU患者も同様に影響を受けている可能性がある(6)。そこで、今回ICUに入室しているすべての患者を対象にABCDEF bundleやICU日記といったEvidence-based ICU Careがこのコロナパンデミック下でどの程度行われているのか、そしてこのEvidence-based ICU Careの実施に関するリスクファクターについて調査を行った。

対象と方法

本研究はone-day point prevalence studyという1日間（2021年1月27日）だけで、登録施設のICUに入室しているICU患者（COVID-19患者も非COVID-19患者も含む）がどの程度ABCDEF bundleを受けているかを調べる国際アンケート調査である。世界中の各地域（ヨーロッパ、アフリカ、アジアなど）に施設リクルートのための現地コースコーディネーターを配置し、各国際学会とFacebook/Twitter/Hpなどを介して広報を行い、参加施設をリクルートした。参加施設が登録する際には、代表者氏名、病院名とICU名を登録することで二重登録を防ぐとともに情報源の質を担保した。

本調査は二つのアンケートから成る。一つは「病院／ICUの基本情報アンケート」であり、参加施設代表者に調査日までに回答をもらった。調査日（2021年1月27日）には各施設代表者に「ICUケアについてのアンケート」へのURLリンクを送信し、アンケートの回答にはアンケートの完成日に発行された施設登録番号の入力を必須とすることで情報源の質を担保できるよう工夫した。

もう一つの「ICUケアについてのアンケート」では、アンケート調査日（2021年1月27日）に、登録施設のICUに入室しているすべてのICU患者一人一人に行っているICUケアの内容を調査した。ICUに3人患者がいた場合、３人それぞれのICUケア情報を取得している。施設登録やアンケートなどは全てGoogle Formを用いて作成したシステムを使用した。

結果

（１）ABCDEF bundle、ICU日記の実施率について

全世界で283施設が登録し、内135施設が「ICUケアについてのアンケート」までの回答を完成し、合計1229名のICUケアに関する情報が集まった。非COVID-19患者は627名、COVID-19患者は602名であった。

ICU患者のアウトカムを向上するためにICUケアの中で非常に強く推奨されているABCDEF bundleであるが、全体の実施率は非常に低く、すべてを実施している施設は１％にも満たないことがわかった。これらの実施率は過去の文献と比べてみてもかなり低い結果である。ただ、中にはとても面白い結果もある。例えば家族への介入は非COVID-19患者よりCOVID-19患者のほうが頻度が高かった。

（２）ABCDEF bundle実施に関わるリスクファクターについて

まず我々はCOVID-19であることがABCDEF bundle実施の阻害因子なのではないかと考えて調査を行ったが、COVID-19であることがABCDEF bundle実施を妨げているわけではないということがわかった。そこで次に、非COVID-19、COVID-19のそれぞれの状況において、どのような因子（リスクファクター）がABCDEF bundleの実施に関わっているのかを調査した。それぞれの状況で様々な因子が抽出されたが、注目すべきは、収入が低い国と看護患者比が1；2より低い看護基準（患者3人とか4人に対して一人の看護師）はABCDEF bundleの未達成と相関があった。一方でプロトコールや目標の設定はABCDEF bundleの実施達成と相関していた。

考察とまとめ

本研究が示したことは二つある。一つは、ABCDEF bundleやICU日記といったEvidence-based ICU care（エビデンスに基づくICUケア）はこのコロナの時代、実施率が非常に低いということ（過去と比較しても）。そして二つ目は、COVID-19であること自体がICUケアの実施を妨げているわけではなく、非COVID-19、COVID-19がそれぞれの状況で様々なリスクファクターが関わっていることだ。「COVID-19だからしょうがない」ではなく、コロナの時代だから、患者の状態に応じて何ができるのか、やらない理由ではなくできる可能性を模索する必要があると感じる。本研究の結果がCOVID-19患者だけでなく、非COVID-19患者においても、ICUケアを推進する際に役に立つことを期待している。

今後の展望

本研究を通して、ABCDEF bundleなどのEvidence-based ICU careの文化はコロナ時代前に逆戻りしたことがわかった。この研究で言えないことは、Evidence-based ICU careの実施率が低いと本当に患者の予後が悪いのかということだ。次なる我々のチャレンジとして、Evidence-based ICU careの実施率と患者アウトカムがどのように相関しているのか、国際多施設前向き観察研究として企画したいと思っている。

参考文献

1. Harvey MA, Davidson JE: Postintensive Care Syndrome: Right Care, Right Now…and Later. Crit Care Med 2016; 44:381–385
   
2. Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, et al.: One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2003; 348:683–693
   
3. Ely EW: The ABCDEF Bundle: Science and Philosophy of How ICU Liberation Serves Patients and Families. Crit Care Med 2017; 45:321–330
   
4. Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA, et al.: Caring for Critically Ill Patients with the ABCDEF Bundle: Results of the ICU Liberation Collaborative in Over 15,000 Adults. Crit Care Med 2019; 47:3–14
   
5. Liu K, Nakamura K, Katsukawa H, et al.: ABCDEF Bundle and Supportive ICU Practices for Patients With Coronavirus Disease 2019 Infection: An International Point Prevalence Study. Crit Care Explor 2021; 3:e0353
   
6. Bouadma L, Lescure F-X, Lucet J-C, et al.: Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists. Intensive Care Med 2020; 46:579–582