救急医が目指すGoal of Care （後編）Brigham and Women's Hospital　大内 啓先生

本稿は「救急医とGoal of Care（前編）」の続きです。

COVID前後で変わった事

【大内】ここまでは普段の救急外来の話だけど、今回COVIDが発生して色々変わったんだよね。COVIDの時って患者さん以外は家族の人とか誰も救急に入れないことが問題になって。
【後藤】日本でも入院したら会えないことが大きな問題になっていました。
【大内】そう、だからみんな電話で会話してたわけだけど、実はこれまでやってた研究って電話でもうまくいくんじゃないかと思って、今はそちらの方向で取り組むことも考えてる。あとは回復する見込みが高いなら急性期のしんどい時じゃなくて入院後落ち着いてからでもいいんじゃないかなとも思って。
【後藤】いいですね。時世に合わせた方向性も大事ですし、バーチャルでもいい、みたいな時代が来てると思います。

【大内】僕の夢としては急性期の会話を救急医が全員同じようなやり方でできるようにしたいんです。例えば挿管はみんな同じようなやり方で行いますよね。そういう風に急性期の会話をある程度統一された方向性でやれるようになったらいいな、というのが最初の目標。次の目標が「私にあった医療はこうなんだよ」といった意思表示を患者さんと作って、それが全部電子カルテに記載されて次の急性期の治療に生かされるということです。

なぜ救急医がやる必要があるのか

【後藤】なるほど。それは本当に素晴らしいし、実際の救急現場での悩みが大きく減りますね。一つ聞きたいのですが、たとえば先生は救急外来にadvanced care planningが必要な人が来て、「あなたに合った治療を決めよう」という会話のきっかけを作るわけじゃないですか。それは確かに救急外来が一番取り掛かりやすいところだと思うんですけど、その部分は別に救急医がやらなくてもよくないですか？わざわざ救急医がやることに意味はあるんでしょうか？
【大内】そうなんですよね。だから難しいんですけど、まずかかりつけ医はあまり積極的にやってないんですよね。
【後藤】でも普段見ているのはかかりつけの先生方ですよね。
【大内】もちろんちゃんと患者さんと話し合う先生もいるんだけど、救急外来で患者さんの話を聞く限りほとんどの人は今後再度急性増悪した時にどうするかっていうadvanced care planningを作っていない。後藤先生も救急外来の患者さんでadvanced care planningが明確な人そんなに見ますか？なぜかというと、まず医者は時間がない。そして病気がたくさんある人たちでも外来に来てる時はある程度安定していてうまくいってる時だから、あえてそのタイミングでadvanced care planningをしようという話にならない。
【後藤】言われてみれば確かに。
【大内】だからそういう時に「ちょっと心配なんですけど」って言っても、先生今退院したばっかですごく調子いいんですけど…みたいな感じになっちゃってやりにくいんだと思います。だから急性期がteachable momentなんですよ。しかも救急外来で対応してくれた医者にすごい心配ですって言われると、インパクトがあるんですよね。ただこれ、確かに医者じゃなくてもいいかもしれない。でも最終的に医者もどこかでそのプロセスに入っていかないといけない。だからそのきっかけを救急医が作るのが一番患者さんにとって受け入れやすいんじゃないかと。
【後藤】たしかに最終的には医者がいないといけないですよね。最初の重大決断する時ですからね。
【大内】そうそう。医師抜きで看護師や他の医療者単独で行うと患者さんって「でも先生は何て言ってんの？」みたいな話になっちゃう。だから、医者にはadvanced care planningのどの部分に一番必要とされるのか？というのを検討中です。