救急医が目指すGoal of Care （前編）Brigham and Women's Hospital　大内 啓先生

救急医とGoal of Care

【後藤】大内先生、ご無沙汰しています。数年ぶりでしょうか？僕が大学院にいた時、先生が老年医学とかgoal of careの研究したいって熱量を持って話をされていましたよね。それで一緒に挿管の論文書いて。^（注1）
【大内】よろしくお願いします。あー、そうだったね！
【後藤】僕は研究結果の発信は大事だと思っていて、若手研究者がその熱量を伝える場所を作りたいなって思ったんです。その時にまずパッと思いついたのが大内先生でした。高齢者のgoal of careって救急医にとってすごく大事な話なのに、そこを突き詰めて研究しようとしている救急医は多くないと思います。だから是非話を伺いたいなと。まずはなぜ先生が救急でgoal of careに興味持ったか教えていただいてもいいですか？

【大内】日本語でなんていうのはちょっとわかんないんだけど…患者さんそれぞれに合った急性期医療を提供しているか？っていうところにすごい興味があったんですよね。なぜかっていうと、レジデントのときに挿管した症例とか「やった、俺挿管うまくいったぜ！」「これでこの人助けられた！」とか思うじゃないですか。
【後藤】ありますね笑　若い時は誰しもが手技そのものに興味ありますし、僕も初めて挿管した時は手技ができたという意味での嬉しさと言うかそういう気持ちはありましたね。
【大内】その時は「俺すごい！」みたいなやったぞ感があるんですけど、救急外来で挿管してから1か月後に内科ローテに移るとその患者さんまだ病棟にいるんですよ。カルテ見ると86歳で5回目の肺炎で、元々寝たきりな上に挿管されてて自分の喋りたいように喋れないの。そして患者さんのご家族が「こんな風になるんだったら挿管してって言わなかったのに」って話されてて。でも「『挿管してください』って言ったじゃないですか」とか思っちゃって。なんでこんなにすれ違いがあるのか？そう思って周りを見てみると、内科の高齢者の患者さんってそういう人が多いなって思ったんですよね。
【後藤】多いですね。僕も超高齢者の患者さんに挿管していいのか？とかこの治療は意味があるのか？ってよく考えます。多分みんな同じこと考えていると思うんですよね。でも救急はある意味その場を凌げばいいからってどこか心の中で思っている人も少なくないとも思います。

【大内】50歳とか60歳とかで心筋梗塞になって倒れて、救急に搬送されて治療を受けて、元気に「先生助けてくれてありがとうございました」みたいな、そんな患者さんのほうが少ないじゃないですか。そう考えた時に、なんでこうなんだろうって。ちょうどその頃レジデンシーが終わって、このまま救急と内科だけやってていいのかなと思ったんですよね。この医療は実際人のためになってるのかなって疑問があって。それで次はそこを追求するために色々なフェローシップ受けたんです。最終的に今のメンターであるDana-FarberのSusan D Blockっていう緩和の人が面接のあとに電話してきてくれて^（注2）。僕は面接では彼女に会ってないんですけど（笑）、Susanが突然電話してきて「君の話は聞いた、ボストンに絶対来るべきだ。私が助けてあげる。なんでそういう疑問があるか、これから救急でどうしたらいいのか一緒に考えていこう」って言われて。

^{（注1）Ouchi K. et al. Index to Predict In-hospital Mortality in Older Adults after Non-traumatic Emergency Department Intubations. J Emerg Med. 2017 Jun;18(4):690-697.
（注2）Susan D Block. https://www.dfhcc.harvard.edu/insider/member-detail/member/susan-d-block-md}

メンターとの出会い

【後藤】なんか凄い出会いですね。会ってもいないのに、そこまで言ってくれる人がいるって羨ましくもあります。
【大内】びっくりするよね？（笑）。その人をGoogleで検索したら緩和ケアではすごく有名な人で、患者さんとのコミュニケーションを35年ぐらいずっと教えたりしてきた人だったの。それで結局ボストンに来ることになって、研究の基礎を習うためにMPHをとっている時に後藤先生と会ったんですよね。
【後藤】なるほど。そういうタイミングだったんですね。

【大内】そうなんです。あの頃は「この臨床はおかしいけど、どうやって変えるんだろう。よくわかんないな」とか思ってて。そこでSusanと救急のJeremiahっていうディレクターと3人で話をしていたら、「これはやっぱり救急におけるコミュニケーションミスなんじゃないか」って話になった。だから救急におけるコミュニケーションをどうやって良くしていくかを考えようって。実際患者さんに聞いてみると、治らない病気でお年寄りの患者さんって、みんなほとんど口をそろえて「こんなふうにベッドから出れないようになるんなら死んだほうがましだ」とか「ずっと人の世話になってこれからよくもならないなら、これ以上こういう医療は続けたくない」とか、口を揃えて言うんですよね。もちろんそれが一時のものか本心なのかは分からないけど、でもなぜ毎日こんな同じことが起こってるのかというと、やっぱりコミュニケーションミスなんじゃないかと。そしてコミュニケーションミスがどこから始まるかっていうと、救急から始まるんですよね。急性期で何かが起こった時にそこで決めちゃうことってそのまま続けられることが多いんで。

【後藤】本当にその通りですね。一旦救急で決断したことはひっくり返せないみたいな雰囲気もありますしね。
【大内】そう。だから、やっぱ救急でのコミュニケーションを良くしようと思って。でも超急性期の会話っていうのはすごく難しいと思うんですよね。私がレジデントの時は指導医に「お前ちょっと家族に聞いてこい。フルコード^（注3）なのかどうなのか聞いてこい」とか言われて。
【後藤】それ日本でもあるあるですよね。とりあえず狼狽している患者家族に聞くけど、相手もどうしていいか分からないからお互い困って、時間だけが過ぎていくって。そして最終的にとりあえず挿管ですよね。誰も死なせてしまうような決断なんてしたくないから。
【大内】それそれ。患者さんの家族のところに行って「挿管しますか？」って。しないと死ぬけど、みたいなこと言って、そうすると当然娘さんとかが「じゃあしてください！」って話になって、「オッケー、挿管、よし、薬出そう」みたいな。こういう流れがもうがっかりモーメントの一つなんですよ。
【後藤】耳が痛い…。

^{（注3）全ての蘇生処置を行うかどうか}